خيارات استراتيجيات كورتني سميث

لماذا سبرينغبوارد سبرينغبوارد هو برنامج تعليمي كوليج بواردز في اللغة الإنجليزية للفنون والرياضيات للصفوف 612، وهي متوفرة في شكل مطبوع وأرقام رقمية. ويستند البرنامج على هذا الاعتقاد الأساسي: عندما يتم توفير المعلمين مع أفضل المواد والأساليب والدعم المهني، ونجاح الطالب يلي. مظاهرة المدارس جولة نموذج مدرسة الربيع لرؤية تأثير البرامج في الفصول الدراسية واقع الحياة. سبرينغبوارد ديجيتال استكشف برنامجنا الرقمي الحائز على جوائز ونرى كيف أن أدواته القوية وسهلة الاستخدام ستحول التعليم والتعلم في مدرستك أو منطقتك. بدء العمل الحصول على عينات والوصول التجريبي إلى سبرينغبوارد الرقمية. القائمة الرئيسية الازدحام في قسم الطوارئ: استراتيجيات لإنهاء ذلك المؤلف: عبد الله بخش، مبس (طبيب مقيم إم، طب الطوارئ ايموري) محرر: جوستين برايت، مد (JBright2021) التعريف: واعتمدت فرقة العمل المعنية بالاعتماد على الموارد الاجتماعية والاقتصادية (إسيب كرودينغ ريسورسز) التعريف التالي للازدحام الجنسي (إد): وهي حالة تتفوق فيها الاحتياجات المحددة لخدمات الطوارئ على الموارد المتاحة في إدارة التعليم. يحدث هذا الوضع في إدس المستشفى عندما يكون هناك المزيد من المرضى من الموظفين إد سرير العلاج وأوقات الانتظار تتجاوز فترة معقولة 80. ينطوي الازدحام على عدم القدرة على فرز المرضى بشكل مناسب، مع تراكم أعداد كبيرة من المرضى في منطقة الانتظار في أي فئة تقييم الفرز. هذا الازدحام يسبب المرضى لتقييمها ورصدها في أقل من مثالية الظروف مثل في غرفة الانتظار إد أو الممرات لأنها تنتظر السرير العلاج إد. السيناريو السريري: يعرض رجل يبلغ من العمر 62 عاما إلى قسم الطوارئ (إد) مع آلام أسفل الظهر بعد سقوط الميكانيكية كما انه انزلق على بركة الماء. بعد الانتظار 14 ساعة، وقال انه يحصل أخيرا انتقل إلى غرفة الامتحان. عند الفحص لاحظت الرقة في العمود الفقري القطني مع عدم القدرة على المرن الفخذ الأيسر. A كت من العمود الفقري القطني له يدل على كسر الجسم الفقري L2 مع ريتروبولزيون. يجب نقل المريض إلى مستشفى آخر بسبب عدم توفر خدمات جراحة الأعصاب. وكان التأخير في الرعاية يرجع في معظمه إلى المرضى الداخليين ونقص الموظفين. مخاطر إد الازدحام: الازدحام قسم الطوارئ يهدد الجودة والحصول على الرعاية الصحية 1. التأخير في تسكين، العلاج بالمضادات الحيوية، الجلطات، أو التدخل التاجي عن طريق الجلد نتيجة ل إد الازدحام كلها وصفت جيدا 2-5. وقد أدى مرضى العناية المركزة (إيكو) الذين كانوا يصعدون إلى المستشفى إلى تأخير أكثر من 6 ساعات في نقلهم إلى وحدة العناية المركزة، إلى زيادة مدة الإقامة في المستشفى (7 أيام مقابل 6 أيام) وارتفاع معدلات الوفيات (10.7 مقابل 8.4) كما يعرقل الكرامة والخصوصية واكتمال الرعاية. يتم زيادة الأخطاء مع ازدحام إد. العديد من هذه هي أخطاء الإغفال بدلا من أخطاء اللجنة حيث يجب على موظفي الطوارئ رعاية في وقت واحد للمرضى الداخليين والتركيز على حالات الطوارئ الجديدة القادمة في الباب 7،8. ما هي أسباب إد الازدحام: عدد المرضى في قسم الطوارئ في أي وقت من الأوقات هو وظيفة من ثلاثة متغيرات: المدخلات، والإنتاجية، والإخراج. ويمكن تفسير ذلك من خلال نموذج أسبلينز للرعاية الحادة (الشكل 1). قبل بدء التدخلات، من المهم تحديد الأسباب الرئيسية للازدحام في قسم الطوارئ الفردية. ركز الباحثون في البداية على عوامل المدخلات مثل استخدام إدارة التعليم للشكاوى غير الناشئة. وأظهرت بياناتهم في نهاية المطاف أن الأسباب التي دعت إلى القيام بذلك لا تشمل الحصول على الرعاية الأولية 23،24. البحوث الحديثة، ومع ذلك، تشير بقوة إلى أن هذه العوامل المدخلات ليست هي السبب الجذري للمشكلة 25،26،27،28. إن عدم كفاية الموظفين هو عامل إنتاج مدروس يمكن أن يسبب الازدحام. انخفاض مستويات التوظيف من الأطباء وممرضات الفرز المرضى المهددين الانتظار لفترة أطول للرعاية 34. استخدام الخدمات المساعدة. بما في ذلك المسح المقطعي (كت) وغيرها من الإجراءات، لفترات طويلة طول إد البقاء بين مرضى الرعاية الحرجة الجراحية 36. ويعتقد أن السبب الأكثر شيوعا لل إد الازدحام لتكون كتلة الوصول (الإخراج). ارتبط المرضى الذين يعانون من كتلة الوصول، التي يحددها وقت الصعود إلى الطائرة أكثر من 8 ساعات، مع زيادة التحويل، وأوقات الانتظار، ومستوى الإشغال في إد 35 الاسترالي. طول مدة البقاء في إد واحد زيادة كبيرة عندما تجاوزت مستويات إشغال المستشفى 90 37. قسم الطوارئ التدخلات مع ازدياد الازدحام، تجاوز تدفق المرضى التدفق إلى الخارج لساعات طويلة كل يوم، مما أدى إلى الحاجة إلى وضع المرضى في مكان ما 9. بالنسبة لعدد متزايد من إدس كان الحل لنقل المرضى المستقرين وشبه المستقرين من أسرة إد المرخصة إلى المتاخمة إد الممرات، وبالتالي تحرير سرير إد الرسمي لمريض آخر 10. إذا كان السبب الرئيسي للاكتظاظ هو كتلة الخروج، ثم ببساطة بناء إد أكبر لزيادة السعة قد لا يحل المشكلة 11،12. تعاون أطباء الطوارئ والمرضى الداخليون في مستشفى ستوني بروك الجامعي في نيويورك ووضعوا برنامجا يتم بموجبه نقل مرضى المدخلات المعترف بهم من مراكز الرعاية الصحية إلى ممرات المرضى الداخليين 13. يتلقى المرضى مزيدا من الاهتمام في بيئة أكثر هدوءا وأكثر خصوصية. وقد تبين أن هذا النقل من رعاية المرضى أن تكون آمنة، والمرضى يفضلون أن يستقل في الممرات الداخلية 14-16. في بعض المراكز الأكاديمية الباب إلى وقت الكلمة يتجاوز 21 ساعة ل 90 من المرضى المقبولين. سيكون من المنطقي بعد ذلك نقل المرضى المقبولين من ممرات إد حتى ممرات المناطق الداخلية عندما يكون المستشفى ممتلئا. هذا الاقتراح ليس جديدا، ويستخدم في الواقع على نطاق واسع في الساحل الشرقي 17. زيادة موظفي إدارة الطوارئ خلصت إحدى الدراسات إلى أن إضافة الطبيب خلال تحول مشغول خفضت مدة البقاء من 176 دقيقة إلى 141 دقيقة للمرضى تفريغها بعد التقييم في قسم الطوارئ 18. واحد من موظفي المستشفى تنشيط الاحتياط حسب الحاجة خلال موسم الوباء الفيروسي، والحد من وقت الانتظار بمقدار 15 دقيقة ومعدل المرضى الذين يغادرون دون أن ينظر إليها من قبل 37.20. لكل ممرضة الفرز إضافية لكل مريض إد، تم تقليل أوقات الانتظار لجميع المرضى الآخرين بمتوسط ​​28.8 دقيقة ولكل طبيب إضافي في انتظار المريض إد، تم تقليل أوقات الانتظار بنسبة 82 دقيقة 34. بروتوكول الرعاية القائم على تريتينغ و نورس بدء العمل في الأدب، تم الإبلاغ عن بروتوكولات الفرز المتقدمة لتقليل طول المريض من البقاء، 38،39 تقليل الوقت لعلاج الألم، 40،41 زيادة راحة المرضى، 40،42 انخفاض الوقت للمضادات الحيوية في المرضى الذين اعترفوا مع الالتهاب الرئوي، 43 انخفاض التأخير في أداء تخطيط القلب وإدارة عوامل التخثر لاحتشاء عضلة القلب، 44 وخفض التكاليف المرتبطة بالمرضى الذين يتطلبون واحد إلى واحد الرصد 45. وقد تبين أيضا لتحسين الإنتاجية ورضا الموظفين، وتقليل الأخطاء الطبية. تدريب الموظفين التمريضي لطلب الأشعة السينية عند الفرز هو مفيد ويقطع المرضى البقاء حوالي 20 دقيقة 21. في دراسة أخرى، ممرضة الفرز بدأت التصوير الشعاعي باستخدام أوار يؤدي إلى انخفاض ملحوظ إحصائيا من 20 دقيقة في إد لوس إد في التعليم العالي مركز الرعاية الصحية 33. التنفيذ السريع المسار السريع إنشاء خط خدمة المسار السريع الفعال انخفض مرات الانتظار المريض، 47-51 زيادة الإنتاجية من المرضى أقل حدة، 47-49،52-54 وانخفاض معدلات لوبس 47-49. كما خفضت حالات القبول في المستشفيات، و 53 اختبارا واختبارا منخفضا، 53 وازدادت المدة المتاحة لمقدمي الرعاية الصحية الأعلى للمرضى. 52 - تم تقصير مدة الإقامة الإجمالية للولادة، 47-49، 51-52، 54 تحسن رضا المرضى، 55،56 ولم تؤثر سلبا على النتائج السريرية (زيارات العودة غير المجدولة أو معدل الوفيات) 49،53،56. ويعتمد نجاح نظم المسار السريع على توافر الموظفين الطبيين والتمريضيين المتفانين مع الالتزام بروتوكولات صارمة بشأن ما يمكن وضعه على نحو مناسب في مجال العلاج 58،59. ويؤدي الفشل في الموظفين في مجالات المسار السريع مع الموظفين الطبيين المناسبين إلى انقطاع برامج المسار السريع 58 - وينشأ ذلك عادة عندما يوجه الموظفون المسار السريع انتباههم إلى المرضى في مجالات العلاج الأخرى الأكثر حدة في مجال العلاج الجنسي 59. وهناك مجموعة من المبادئ التوجيهية السريعة المسار يمكن العثور عليها هنا: وحدات المراقبة تقليديا، تم قبول المرضى الذين يحتاجون إلى الرعاية بعد الساعات الأولى في قسم الطوارئ (إد) في المستشفى. وقد أدت الضغوط الاقتصادية من أجل تحقيق الكفاءة في مجال الرعاية الصحية إلى الحاجة إلى استراتيجيات جديدة لمن يصعب تشخيصهم بسرعة لعروض إدارة التعليم. وهكذا، أصبحت وحدات المراقبة على نحو متزايد عنصرا هاما في إد الحديثة. ويبلغ متوسط ​​مدة الإقامة في المستشفى لمدة 5 ساعات في حين يبلغ متوسط ​​مدة الإقامة للمرضى الداخليين 5 أيام 60. ويجري فحص المستشفيات بصورة متزايدة للمرضى الداخليين الذين يبلغ طول إقامتهم يوما واحدا أو أقل 61. وهذا طول الإقامة مجموعة فرعية من المرضى الذين تتجاوز احتياجاتهم السريرية ما يمكن تحقيقه واقعيا في غضون 6 ساعات من زيارة إد، ولكن إذا تدار بنشاط سوف تتطلب أقل من 24 ساعة من دخول المستشفى. وغالبا ما يكون هؤلاء المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 6 و 24 ساعة مؤهلين للحصول على وحدة مراقبة مخصصة. وقد خفضت وحدة رعاية الملاحظة التي تديرها إد عن سيارة الإسعاف بنسبة 40 وخفضت نسبة المرضى الذين تركوا دون أن ينظر إليهم إلى النصف. 22 - ومن الشروط المحددة للمراقبة ما يلي: آلام الصدر أشارت الدراسات إلى أن حوالي 4 من المرضى الذين يعانون من متلازمات الشريان التاجي الحادة يتم تفريغها عن غير قصد من إد، وغالبا بسبب عدم اليقين التشخيصي 62. وأظهرت أربع دراسات عشوائية محتملة أنه بالنسبة إلى قبول المرضى الداخليين، ترتبط بروتوكولات ألم الصدر بتكلفة أقل، وقصر مدة الإقامة، وتحسين استخدام الموارد 63-66. في دراسة من قبل ماكديرموت مرضى الربو الحاد تم عشوائيا إما إلى وحدة مراقبة قسم الطوارئ العدوانية (إيدو) الرعاية لمدة 9 ساعات إضافية أو الرعاية الروتينية للمرضى الداخليين بعد العلاج إد القياسية. ووجد الباحثون أن 59 من مرضى الربو الشعبيين خرجوا من منازلهم مقارنة بمجموعات السيطرة حيث تم قبول الجميع. لم تكن هناك فروق في المجموعتين خلال فترة المتابعة من حيث معدلات الانتكاس أو المراضة اللاحقة. ومع ذلك كانت هناك اختلافات كبيرة في طول مدة الإقامة (8.8 ساعة مقابل 59 ساعة)، والتكاليف (1202 مقابل 2247)، ونوعية الحياة 67. ذكرت ديركس أن مرضى قصور القلب مع ضغط الدم الانقباضي تحت 160 ملم زئبق على العرض إد و (تروبونين) الأول كان أكثر احتمالا أن يتم تفريغه بشكل كبير من ال إيدو ولم يعاني من أحداث ضارة لمدة 30 يوما (الموت، إعادة القبول، احتشاء عضلة القلب، عدم انتظام ضربات القلب) 68. الجفاف في دراسة رصدية بأثر رجعي صغير تم تشخيص تشخيص الجفاف كما أعلى خطر لزيارة العودة المبكرة إلى إد والقبول لاحقا إلى المستشفى في العودة المبكرة 69. وبالتالي، هؤلاء المرضى هي مثالية لمزيد من الإدارة في إدو بعد الإنعاش الأولي في إد. هجوم عابرة عابرة روس ذكرت دراسة مستقبلية من 149 مريضا مع هجوم نقص تروية عابرة الذين تم عشوائيا إما القبول للمرضى الداخليين (مجموعة مراقبة) أو إد وحدة المراقبة القبول للإدارة باستخدام بروتوكول التشخيص المعجل 70. وكان جميع المرضى الذين يعانون من هجوم نقص تروية عابرة نتائج طبيعية على التصوير المقطعي المحوسب (كت) من الرأس، تخطيط القلب الكهربائي، الدراسات المختبرية ولا مصدر صمي معروف. كان لدى كلا الفريقين أوامر للفحوص السريرية التسلسلية، واستشارات الأعصاب، الموجات فوق الصوتية السباتية على الوجهين، تخطيط صدى القلب، ورصد القلب. واعترف المرضى التسارع بروتوكول بروتوكول مع نتائج الاختبار الإيجابية. وبالمقارنة مع مجموعة مراقبة المرضى الداخليين، كان لدى المرضى في مجموعة البروتوكولات التشخيصية المسرعة أطوال إجمالية للإقامة كانت نصف المدة (26 ساعة مقابل 61 ساعة)، وانخفاض إجمالي التكاليف المباشرة لمدة 90 يوما (890 مقابل 1547)، وقابلة للمقارنة لمدة 90 يوما النتائج. كان المرضى بروتوكول التشخيص المعجل أكثر عرضة لخضوع التصوير السباتي (97 مقابل 90) و تخطيط صدى القلب (97 مقابل 73). وكان لدى المجموعتين معدلات مماثلة لزيارات العودة ذات الصلة، والسكتات الدماغية اللاحقة، والأحداث السريرية الرئيسية. الرجفان الأذيني خلال السنوات العشرين الماضية، ازدادت حالات دخول المستشفى للرجفان الأذيني بنسبة 66 71. وقد تكون مجموعة فرعية من المرضى، الذين يعانون من بداية حادة غير معقدة (لt48 ساعة) الرجفان الأذيني، مؤهلين للعلاج في إدو بناء على دراسات مستقبلية كذلك كما الممارسة الحالية جمعية القلب الأمريكية التوجيهي. توصيات تخثر الوريدي العميق لعلاج التهاب المفاصل العكسي بواسطة أكب و أكب الدولة التي ينبغي توفير العلاج للمرضى الخارجيين كلما كان ذلك ممكنا 72،73. وقد وجد أن هذا النهج فعال من حيث التكلفة، مما يقلل من تكاليف الرعاية الصحية وطول الإقامة في المستشفى 74-76. وبالمقارنة مع المرضى الداخليين، فإن أولئك الذين يعالجون من دفت في المنزل لديهم مستويات أعلى من النشاط البدني والأداء الاجتماعي، وإظهار عودة أسرع إلى مستويات ما قبل الاعتلال من النشاط 77-79. وغالبا ما يتطلب دمج الخطوات الضرورية العديدة التي تساهم في نجاح إدارة علاج الأوردة العميقة الخارجية للمرضى الخارجيين تنسيق العلاجات والخدمات المتعددة. أجرى شين دراسة السيطرة العشوائية المرتقبة لمرضى إغماء المخاطر المتوسطة الذين تم اختيارهم عشوائيا لوحدة إغماء محددة أو قبول المرضى الداخليين بعد إدارة المعالجة الأولية الأولية التي شملت تخطيط القلب والرصد القلبي 82. وشملت بروتوكول وحدة إغماء علامات حيوية المسلسل ورصد مستمر القلب تصل إلى 6 ساعات. وأظهرت نتائج هذه الدراسة أنه في وقت الفصل من إد، تم إنشاء السبب الافتراضي لإغماء ل 67 من المرضى في مجموعة وحدة إغماء مقارنة مع 10 في مجموعة الرعاية القياسية. تم تخفيض إجمالي عدد أيام المستشفى من قبل 54 للمرضى في مجموعة وحدة إغماء والنتائج السريرية لمدة عامين، بما في ذلك كل سبب الوفيات والإغماء المتكرر، كانت مماثلة بين إدو والمجموعات السيطرة المقبولة 82. التصوير في إد استخدام الرابع - التباين فقط لتقييم المرضى الذين يقدمون إلى إد مع آلام في البطن وقد تبين أن لديهم حساسية عالية وخصوصية لتشخيص الأسباب الشائعة لآلام في البطن الحاد، مثل التهاب الزائدة الدودية الحاد، انسدادات، و سبو 29،30. تأثير الحد من النقيض بو في هؤلاء المرضى ليس فقط انخفض إد لوس، ولكن أيضا يسمح للتشاور في وقت سابق والعلاج النهائي للمرضى الذين يعانون من أمراض محددة، مع أكثر من 2 ساعة في الوقت الذي تم توفيره للمرضى الذين يتطلب التدخلات العملية. اختبار الوقت أمرت لاختبار الوقت المكتمل كان متوسط ​​72 دقيقة أقصر للمرضى الذين يخضعون للبروتوكول الرابع التباين فقط. ومن المتوقع أن الانخفاض في إد لوس تقريب الوقت الذي تم حفظه من عدم استخدام النقيض عن طريق الفم 31. الاستخدام الفوري لكامل الجسم الأشعة المقطعية في المرضى الذين يعانون من الصدمات يقلل من متوسط ​​الوقت في إد من 8-35 دقيقة والوقت إلى غرفة العمليات ولكن لا يقلل من الوفيات مقارنة مع التصوير الانتقائي 32. رعاية لمرضى هالواي لعدد متزايد من إدس كان الحل لنقل كل من المرضى مستقرة وشبه مستقرة من أسرة إد مرخصة في الممرات إد المجاورة، وبالتالي تحرير السرير إد الرسمي لمريض آخر 46. في هذه الظروف يواجه أطباء إد تحديا صعبا. يجب أن توفر الرعاية للمرضى في الرواق مع الدعم التمريضي دون المستوى الأمثل وعدم الخصوصية، والذي يحول دون التاريخ الكامل والفحص البدني. قد لا يكون المرضى قادرين على رصدها بشكل مناسب. عودة المرضى المثلثين حديثا مرة أخرى إلى غرفة الانتظار حتى يصبح سرير إد مرخصة يصبح يشكل خطرا مماثلا، حيث لا توجد وسيلة لمراقبة مباشرة أو مراقبة المرضى. نوع المريض الذي يتم وضعه في غورني في المدخل إد تختلف حسب المؤسسة ويمكن أن تختلف داخل نفس المؤسسة اعتمادا على من هو المسؤول في أوقات الازدحام. وتشمل المجموعات الموضوعة في الممرات (1) المرضى الذين ينتظرون الرعاية ولكنهم يعتبرون غير مستقرين أو مريضين جدا في البقاء في غرفة الانتظار، و (2) المرضى الذين يخضعون للرعاية الطبية الفعالة والصدمات النفسية، ولكن لا يتوفر أي سرير (إد) شاغر، و (3) (4) المرضى الذين يصلون عن طريق سيارة الإسعاف ولكنهم لا يحتاجون إلى رعاية طارئة فورية، و (5) المرضى الذين ينتظرون نقلهم إلى مرفق للأمراض النفسية 46. بروتوكول الأفيون تم إنشاء هذا المفهوم في عام 2001 في قسم الطوارئ المكتظة في المركز الطبي لجامعة ستوني بروك في لونغ آيلاند، حيث تكدس المرضى في إد بسبب عدم وجود أسرة في الطابق العلوي. وأدى ذلك إلى مرضى الصعود إلى الطائرة، مما جعل إدارة التعليم أكثر ازدحاما وأقل كفاءة. الدكتور بيتر فيسيليو، طبيب الطوارئ الممارس والمدير السريري لقسم الطوارئ في ستوني بروك في لونغ آيلاند، اعترف بأن وضع بعض المرضى في الممرات الداخلية، من شأنه أن يجعل الأسرة المتاحة بسرعة أكبر. أجرى غرانت إينيس ومجموعته دراسة رائعة حول بروتوكول القدرة المفرطة، قبل وبعد الدراسة الحقيقية، في مؤسسته 81. 8220 بروتوكول خفض مدة الإقامة للمرضى المقبولين في قسم الطوارئ بنحو 5 ساعات، ومع أكثر من 8،000 القبول سنويا، وهذا يحرر حوالي 41،000 ساعة من الوقت نقالة إد، وقال 8221 الدكتور جرانت إينيس، رئيس قسم الطوارئ في مستشفى سانت بول 8217s. 57 انخفض متوسط ​​مدة الإقامة إد لجميع المرضى المقبولين من 19 إلى 14 ساعة، وانخفاض كبير إحصائيا. انخفض طول فترة البقاء على قيد الحياة لمدة 9 ساعات، و 1.6 ساعة، و 9.2 ساعة للمرضى الصحيين والجرحى والعقليين المقبولين، على التوالي، وكانت التغييرات ذات دلالة إحصائية أيضا. وقال الدكتور إينيس إن مدة الإقامة في المستشفى انخفضت بنحو يوم واحد لمرضى الصحة الطبية والجراحية والعقلية النموذجية 57. بعد أوكب، وصل المرضى الذين تم تصنيفهم 1-3 (عاجلة عاجلة) على مقياس الفرز الكندية والدرجة ونادرا ما تركوا في مناطق الانتظار في إد، وانخفضت حالات التأخير في شحن سيارات الإسعاف بمقدار 26 شخصا. المراجع مزيد من القراءة زو سلوت موريس. أدريان بويل. كاثلين بينيوك. وسوزان روبنسون. ازدحام قسم الطوارئ: نحو جدول أعمال للتدخل القائم على الأدلة. إمرجيد ميد J. 2012 Jun29 (6): 460-6. دوي: 10.1136emj.2010.107078. إبوب 2011 يونيو 7. J. شول، M. فيرميولن، G. سلوتر، L. موريسون، و P. دالي، قسم الطوارئ الازدحام وتأخر التخثر في احتشاء عضلة القلب الحاد، أنالس طب الطوارئ، المجلد. 44، نو. 6، ب. 577585، 2004. هوانغ، L. D. ريتشاردسون، T. O. سونوي، أند R. S. موريسون، ذي إمرجنسي أوف إمرجنسي ديبارتمنت كومبينغ أون ذي ماناجيمنت أوف ألم إن أولدر أدولتس ويث هيب فراكتور، جورنال أوف ذي أمريكان جيرياتريكس سوسيتي، فول. 54، نو. 2، ب. 270275، 2006. B. كولستاد و K. M. كيلي، ويرتبط الاكتظاظ مع التأخير في التدخل التاجي عن طريق الجلد لاحتشاء عضلة القلب الحاد، المجلة الدولية لطب الطوارئ، المجلد. 2، نو. 3، ب. 149154، 2009. C. موسكوب، D. P. سكلار، J. M. جيدرمان، R. M.S Schears، أند K. J. بوكمان، إمرجنسي ديبارتمنت كومبينغ، بارت 1-كونسيبت، الأسباب، أند مورال ريسولتس، أنالس أوف إمرجنسي مديسين، فول. 53، نو. 5، ب. 605611، 2009. تشافلين دب، تريسياك S، ليكوريزوس A، إت آل. أثر النقل المتأخر للمرضى المصابين بأمراض خطيرة من قسم الطوارئ إلى وحدة العناية المركزة. كريت كير ميد. 200735 (6): 1477-1483. ويسمان جس، روثشيلد جم، بندافيد E، إت آل. عبء عمل المستشفى والأحداث السلبية. ميد الرعاية. 200745 (5): 448-455. كوان آرإم، ترزيسياك S. الاستعراض السريري: الاكتظاظ قسم الطوارئ والتأثير المحتمل على مرض حرج. العناية الحرجة. 20059 (3): 291-295. منوتون، W. H. سيلف، I. D جونز إت آل. إد الازدحام واستخدام الأسرة غير التقليدية، المجلة الأمريكية لطب الطوارئ، المجلد. 30، نو. 8، ب. 14741480، 2012. فريمان، ذي سوبسبيسيالتي الناشئة من الطب المدخل، المجلة الكندية لطب الطوارئ، المجلد. 5، ب. 283285، 2003. E. موما، J. Y. مكو، C.-S. لي، أند J. F. هولمز، إفكتس أوف إمرجنسي ديبارتمنت إكسانزيون أون إمرجنسي ديبارتمنت باتينت فلو، أكاديميك إمرجنسي مديسين، فول. 21، نو. 5، ب. 504509، 2014. G. كامبل أند D. E. سنكلير، ستراتيجيس فور ماناجينغ a بوسي إمرجنسي ديبارتمنت، كاناديان جورنال أوف إمرجنسي مديسين، فول. 6، نو. 4، ص 271276، 2004. فيسليو، C. سانتورا، آج المغني، هك ثود الابن و ماك هنري، الرابطة بين نقل الحدود قسم الطوارئ لممرات المرضى الداخليين والوفيات: 4 سنوات خبرة، المجلد. 54، نو. 4، ب. 487491، 2009. فيسليو، J. A. زيتو، V. سايج إت آل. المرضى يفضلون بأغلبية ساحقة المرضى الداخليين الصعود إلى قسم الطوارئ الصعود، مجلة طب الطوارئ، المجلد. 45، نو. 6، ب. 942946، 2013. R. ريتشاردز، G. أوزيري، M. نوتاش، بي سوكولوف، رو ديرليت، و إي باناسك، المرضى يفضلون الصعود في الممرات الداخلية: الارتباط مع درجة الاكتظاظ قسم الطوارئ الوطنية، طب الطوارئ الدولية، المجلد. 2011، أرتيكل إد 840459، 4 باجيس، 2011. والش، V. كورتيز، و H. بهكتا، يفضل المرضى قسم الطوارئ في الصعود إلى المستشفى في انتظار سرير للمرضى الداخليين، مجلة طب الطوارئ، المجلد. 34، نو. 2، ب. 221226، 2008. ديرليت رو، ريتشاردز جر. عشرة حلول لإدارة الازدحام في حالات الطوارئ. المجلة الغربية لطب الطوارئ. 20089 (1): 24-27. بوشلي B، مارتينا B. انخفاض مدة الإقامة في المرضى قسم الطوارئ الطبية: دراسة مراقبة المحتملين على الطاقم الطبيب الطوارئ. ور J إمرجينغ ميد. 2004-11: 29-34. دونالد كج، سميث آن، دوهيرتي S، وآخرون. تأثير طبيب الطوارئ في الموقع في قسم الطوارئ الريفية في الليل. الصحة الريفية عن بعد. 20055: 380. شو كن، لافيل جم. فيساس: حل للتقلبات الموسمية في تعداد قسم الطوارئ. آن إمرج ميد. 199832: 698-702. ليندلي-جونز و B. J. فينلايسون، ترياج ممرضة طلب x ريزار هم وورثوايل مجلة الحوادث وطب الطوارئ، المجلد. 17، نو. 2، ب. 103107، 2000. كيلين غ، ششيولن جي، هيل بيإم. تأثير وحدة الرعاية الحادة التي تديرها إدارة الطوارئ على الاكتظاظ إد والتوسع في الخدمات الطبية الطارئة. أكاد إمرج ميد. 2001 Nov8 (11): 1095-100. J. غالاغير، S. G. لين. مسببات الجمود الطبي: أسباب الازدحام قسم الطوارئ في مدينة نيويورك. J إمرج ميد، 8 (1990)، ب. 785790 يونيتيد ستيتس جينيرال أكونتينغ أوفيس. إدارات الطوارئ: تتأثر بشكل غير متكافئ بالنمو والتغير في استخدام المريض: تقرير إلى رئيس اللجنة الفرعية المعنية بالصحة للأسر واللجنة غير المؤمن عليها، لجنة المالية، مجلس الشيوخ الأمريكي، كانون الثاني / يناير 1993 S. أولشاكر، N. K. Rathlev. الازدحام قسم الطوارئ وتسريع سيارة الإسعاف: تأثير والحلول المحتملة للصعود الموسعة للمرضى المقبولين في قسم الطوارئ. J إمرج ميد، 30 (2006)، ب. 351356 ترزيسياك، E. ريفيرز. ازدحام قسم الطوارئ في الولايات المتحدة: تهديد ناشئ لسلامة المرضى والصحة العامة. إمرجيد ميد J، 20 (2003)، ب. 402405 إسبينوسا، O. ميرو، M. سانشيز، إت آل. آثار العوامل الخارجية والداخلية على رسالة الاكتظاظ في قسم الطوارئان إيرج ميد، 39 (2002)، ص 693695 J. ششول، A. كيس، J.-P. Szalai. تأثير المرضى منخفضة التعقيد على أوقات الطوارئ قسم الطوارئ. آن إمرج ميد، 49 (2007)، pp.257264 مون S، إرنست أردي، تشن K، إت آل. تشخيص كت السريع لالتهاب الزائدة الدودية الحاد مع المواد التباين الرابع. راديول. 200612: 99102. أندرسون سو، سوتو جا، لوسي بك، إت آل. البطن 64-مدكت لالتهاب الزائدة الدودية المشتبه بها: استخدام المواد التباين عن طريق الفم والرابع مقابل المواد التباين الرابع فقط. آم J رونتجينول. 2009193: 12821288. هوبكنز كل، مادسن T، فوي Z، رينا M، بارتون E. لا الحد من التباين عن طريق الفم انخفاض قسم الطوارئ طول البقاء الغربية مجلة طب الطوارئ. 201213 (5): 383-387. شاه K. H. غوثري J. M. هل فوري مجموع الجسم التصوير المقطعي تقليل الوفيات والوقت في قسم الطوارئ لمرضى الصدمات النفسية أنالس طب الطوارئ. 201463 (4)، pp.465-466. لي وو، فيلياتراولت L، أبو لبن رب، إت آل. تأثير ممرضة الفرز التصوير الإشعاعي باستخدام قواعد الكاحل أوتاوا في قسم الطوارئ مدة الإقامة في مركز التعليم العالي. CJEM. 201520: 1-8. لامب S، واشنطن دل، فينك A، إت آل. أوقات الانتظار في أقسام الطوارئ في كاليفورنيا. آن إمرج ميد. 200341: 35-44. فاتوفيتش دم، ناغري Y، سبريفوليس P. كتلة الوصول يسبب الازدحام قسم الطوارئ وتسريب سيارة الإسعاف في بيرث، أستراليا الغربية. إمرج ميد J. 200522: 351-354. ديفيس B، سوليفان S، ليفين A، إت آل. العوامل التي تؤثر على إد طول البقاء في المرضى الجراحية الرعاية الحرجة. آم J إمرجن ميد. 1995 13: 495-500. فورستر آج، ستيل I، ويلس G، إت آل. تأثير إشغال المستشفى على طول قسم الطوارئ من الإقامة والمريض التصرف. أكاد إمرج ميد. 200310: 127-133. لي كم، وونغ تو، تشان R، وآخرون. دقة وكفاءة طلبات الأشعة السينية التي بدأها ممرضات الفرز في قسم الحوادث والطوارئ. أسيد إمرج نورس. 19964: 179-181. المغني آج، ستارك مج. المعالجة المسبقة من تمزقات مع يدوكائين، ادرينالين، وتتراكين في الفرز: محاكمة مزدوجة التعمية العشوائية. أكاد إمرج ميد. 20007: 751-756. كامبل P، ديني M، دوغيرتي K، وآخرون. تنفيذ بروتوكول إد لإدارة الألم في الفرز على مستوى مشغول I مركز الصدمات النفسية. J إمرج نورس. 200430: 431-438. سيغوين د. إدارة الألم التي بدأها ممرضة المتقدمة بروتوكول الفرز لمرضى الضعف الجنسي مع إصابة المتطرفة في مركز الصدمة مستوى الأول. J إمرج نورس. 200430: 330-335. المغني آج، ستارك مج. المعالجة المسبقة من تمزقات مع يدوكائين، ادرينالين، وتتراكين في الفرز: محاكمة مزدوجة التعمية العشوائية. أكاد إمرج ميد. 20007: 751-756. كوبر جي، داتنر إم، بينس جم. تأثير التصوير الشعاعي للصدر الآلي في بروتوكول الفرز في الوقت المناسب للمضادات الحيوية في المرضى الذين اعترفوا مع الالتهاب الرئوي. آم J إمرجن ميد. 200826: 264-269. غراف L، بالمر أس، لامونيكا P، إت آل. الفرز من المرضى لسرعة (5 دقائق) الكهربائي: قاعدة تقوم على تقديم الشكاوى الرئيسية. آن إمرج ميد. 200036: 554-560 ميسي D، جونستون M. باستخدام الأساور الإلكترونية وبروتوكول الفرز لحماية مرضى الصحة النفسية في قسم الطوارئ. الرعاية الصحية J كوال. 200722: 180-184. جون R. ريتشاردز، M. كريستيان فان دير ليندن، أند روبرت W. ديرليت، بروفيدينغ كير إن إمرجنسي ديبارتمنت هالويس: ديماندس، رينجرز، أند ديثس، أدفانسس إن إمرجنسي مديسين، فول. 2014، أرتيكل إد 495219، 7 باجيس، 2014. دوي: 10.11552014495219. إيراسي S، ديجيوستو E، سونتاغ P، إت آل. الجري حسب الحالة التعقيد: تقييم نموذج لإدارة الطوارئ المسار السريع. إيدج ميد ميد أوستراليا. 200820: 241-249. أوبرين د، ويليامز أ، بلونديل K، وآخرون. تأثير تدفق المسار السريع مرضى قسم الطوارئ. مجلة الصحة الأسترالية 200630: 525-532. سانشيز M، سمالي آج، غرانت ري، إت آل. آثار منطقة المسار السريع على أداء قسم الطوارئ. J إمرج ميد. 200631 117-120. كوا P، بليك D. المسار السريع: وقد غيرت رعاية المرضى في قسم الطوارئ الناشئة ميد أستراليا. 200820: 10-15. كوك مو، ويلسون S، بيرسون S. تأثير تيار منفصل للإصابات طفيفة في أوقات الطوارئ قسم الطوارئ والطوارئ. إمرجيد ميد J. 200219: 28-30. سيمون هك، مكلاريو D، دايلي R، إت آل. سريع تتبع المرضى في قسم الطوارئ الأطفال في المناطق الحضرية. آم J إمرجن ميد. 199614: 242-244. هامبرز لك، تشا S، غوتغلاس دج، وآخرون. المسار السريع وقسم الطوارئ للأطفال: استخدام الموارد ونتائج المرضى. أكاد إمرج ميد. 19996: 1153-1159. داراب آ، فان J، فرناندس سم. كيف يؤثر المسار السريع على جودة الرعاية في قسم الطوارئ يور J إمرج ميد. 200613: 32-35. رودي سو، غراو مف، أورسيني سم. تقييم وحدة المسار السريع: مواءمة الموارد والطلب يؤدي إلى تحسين الرضا وانخفاض مدة الإقامة لمرضى قسم الطوارئ. Q إدارة الرعاية الصحية. 200615: 163-170. ناش K، زكريا B، نيتشمان J، إت آل. تقييم وحدة المسار السريع لقسم الطوارئ الجامعي. J إمرج نورس. 200733: 14-20. acep. orgClinical8212Practice-ماناجيمنت أوفيركاباسيتي-بروتوكول-كتس-تايم-سبينت-إن-إد آخر زيارة 14 نوفمبر، 2015 كاميرون جم. إدارة الطلب في حالات الطوارئ في المستشفيات العامة. تقرير مراجعة الأداء رقم 71. ملبورن: مكتب المراجع العام للحسابات، 2004. audit. vic. gov. aureportsparmedphreport. pdf (آخر زيارة في 23 نوفمبر 2015) ميسلين هو، كواتس سا، سير J، إت آل. المسار السريع: الرعاية العاجلة داخل المستشفى التعليمي. يمكن أن يعمل آن إمرج ميد 198817: 4536. بيتس سر، نيسكا رو، شو J، إت آل. المستشفى الوطني الإسعافية الرعاية الطبية مسح: 2006 قسم الطوارئ. تقرير حالة الصحة في ناتل 2008: 1-38. برنامج لتقييم أنماط الدفع التقرير الإلكتروني. (تم الوصول إليها في pepperresources. org). زالنسكي ري، سيلكر هب، كانون كب، إت آل. برنامج القلب الوطني تنبيه برنامج موقف: مراكز ألم الصدر والبرامج لتقييم نقص تروية القلب الحاد. آن إمرج ميد. 200035: 462-71. روبرتس ر، زالنسكي ري، منساه إك، إت آل. تكاليف بروتوكول التشخيص المعجل القائم على قسم الطوارئ مقابل الاستشفاء في المرضى الذين يعانون من آلام في الصدر: محاكمة العشوائية التي تسيطر عليها. JAMA. 1997278: 1670-6. غوميز ما، أندرسون جل، كاراغونيس لا، إت آل. بروتوكول الطوارئ القائم على قسم لسرعة التخلص من نقص التروية عضلة القلب يقلل من وقت المستشفى والنفقات: نتائج دراسة عشوائية (روميو). J آم كول كارديول. 199628: 25-33. فاركوه مي، سمارس با، ريدر غس، إت آل. تجربة سريرية لوحدة مراقبة ألم الصدر للمرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة. تقييم ألم الصدر في غرفة الطوارئ (تشير) المحققين. N إنغل J ميد. 1998339: 1882-8. بو سو، بوهان جس. تقدير الربحية وحدة الملاحظة مع خيارات النمذجة. أكاد إمرج ميد. 200815: 445-52. مكدرموت مف، ميرفي دغ، زالنسكي ري، إت آل. مقارنة بين وحدة التشخيص والعلاج في حالات الطوارئ ورعاية المرضى الداخليين في إدارة الربو الحادة. أرش إنترن ميد. 1997157: 2055-62. ديركس دب، بيكوك وف، كيرك جد، وآخرون. المرضى الذين يعانون من قصور في القلب: التعرف على الفوج المناسب للوحدة الرصدية. آم J إمرجن ميد. 200624: 319-24. جونستون سك، غريس در، براونر وس، إت آل. التشخيص على المدى القصير بعد تشخيص قسم الطوارئ من تيا. JAMA. 2000284: 2901-6. روس ما، كومبتون S، ميدادو P، إت آل. بروتوكول الطوارئ قسم التشخيص للمرضى الذين يعانون من هجوم نقص تروية عابرة: محاكمة العشوائية التي تسيطر عليها. آن إمرج ميد. 2007.50 (2) 109-119. فوستر V، ريدن لي، كانوم دس، إت آل. أكاهايسك 2006 المبادئ التوجيهية لإدارة المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني: تقرير من الكلية الأمريكية لأمراض القلب جمعية القلب الأمريكية فرقة العمل المعنية بالمبادئ التوجيهية الممارسة والجمعية الأوروبية للجنة أمراض القلب للمبادئ التوجيهية الممارسة (لجنة الكتابة لمراجعة المبادئ التوجيهية لعام 2001 لإدارة المرضى مع الرجفان الأذيني): وضعت بالتعاون مع الاتحاد الأوروبي إيقاع القلب وجمعية إيقاع القلب. الدوران. 2006114: e257-354. سنو الخامس، قسيم A، باري P، وآخرون. إدارة الجلطات الدموية الوريدية: دليل الممارسة السريرية من الكلية الأمريكية للأطباء والأكاديمية الأمريكية لأطباء الأسرة. آن فام ميد. 20075: 74-80. إسترادا كا، مانسفيلد سغ، هيوديبرت غر. فعالية التكلفة من الهيبارين منخفضة الوزن الجزيئي في علاج تخثر الأوردة العميقة القريبة. J جين إنترن ميد. 200015: 108-15. جولد مك، دمبيتزر م، ساندرز غ، وآخرون. Low-molecular-weight heparins compared with unfractionated heparin for treatment of acute deep venous thrombosis. A cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med. 1999130:789-99. Rodger M, Bredeson C, Wells PS, et al. Cost-effectiveness of low-molecular-weight heparin and unfractionated heparin in treatment of deep vein thrombosis. CMAJ. 1998159:931-8. Koopman MM, Prandoni P, Piovella F, et al. Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous low-molecular-weight heparin administered at home. The Tasman Study Group. N Engl J Med. 1996334:682-7. O8217Brien B, Levine M, Willan A, et al. Economic evaluation of outpatient treatment with low-molecular-weight heparin for proximal vein thrombosis. Arch Intern Med. 1999159:2298-304. Bossuyt PM, van den Belt AG, Prins MH. Out-of-Hospital Treatment of Venous Thrombosis: Socioeconomic Aspects and Patients8217 Quality of Life. Haemostasis. 199828 Suppl S3:100-7. Vinson DR, Berman DA. Outpatient treatment of deep venous thrombosis: a clinical care pathway managed by the emergency department. Ann Emerg Med. 200137:251-8. ACEP Crowding Resources Task Force. Responding to Emergency Department Crowding: A Guidebook for Chapters. Dallas, TX: American College of Emergency Physicians 2002. Innes GD, Grafstein E, Stenstrom R, Harris D, Hunte G, Schwartzman A. IMPACT of an overcapacity care protocol on emergency department overcrowding. Academic Emerg Med. 2007. 14(5 Supplement 1):S85-S85. DOI: 10.1197j. aem.2007.03.936 Shen WK, Decker WW, Smars PA, et al. Syncope Evaluation in the Emergency Department Study (SEEDS): a multidisciplinary approach to syncope management. Circulation. 2004110:3636-45. Post navigation Top Posts amp Questions Recent Questions emDocs in your mailbox From the ArchivesStrategy Under Uncertainty The Idea in Brief Are you using traditional analytic toolsmarket research, value chain analysis, assessments of rivalsto inform your strategy Those tools work in stable business environments. But today were operating amid unprecedented uncertainty. Apply the old tools, and you risk formulating strategies that neither defend your company against threats nor leverage the opportunities uncertainty can provide. Instead, use analytic tools based on the level of uncertainty facing your company: Are you facing only two or three alternative futures Then use tools such as decision analysis. A wide range of possible scenarios Consider scenario planning. Armed with the right kind of information, select an appropriate strategyand execute it through savvy moves. For example, using scenario planning, financial-services provider Mondex International determined that the advent of electronic cash transactions could create a range of possible futures. Mondexs strategy Shape its industrys future by establishing what it hoped would become universal electronic-cash standards. Its moves Make big-bet investments in product development, complemented by more conservative pilot experiments to speed customer acceptance. As companies like FedEx and Microsoft have discovered, using the right tools to read the future enables you to avoid disastrous strategic investments while exploiting fresh opportunities. The Idea in Practice Confronting Uncertainty 1. Apply appropriate analytic tools to identify strategic options. If you envision: Only a few future scenarios Use: Option valuation models and game theory to establish relative probabilities of each outcome and gauge alternative strategies risks and returns Example: A pulp and paper company cannot observe or predict its competitors plans for expanding capacitywhich could strongly affect industry prices and profitability. Its decision whether to build a plant will hinge on rivals decisions. A limited number of competitor moves are likely. The company evaluates the inherent risks and returns for each scenario, using game theory to identify probable market winners and losers for each. If you envision: A wide range of futures Use: Technology forecasting and scenario planning to develop 45 possible scenarios Example: A consumer-goods company considering entering the Indian market develops multiple scenarios characterized by different variables, such as customer-penetration rates and latent-demand level. 2. Select a strategic posture. Strategic postures clarify your strategic intent. They can take three forms: Shapingdriving your industry toward a new structure of your devising and creating new opportunities. Hewlett-Packard shifted photo processing from stores to homes by offering high-quality, low-cost photo printers. Adaptingchoosing where and how to compete within the current industry structure. Many telecommunications service resellers pursue competitive advantage through pricing and effective execution rather than product innovation. Reserving the right to playmaking incremental investments to stay in the game without committing to a new strategy prematurely. Some pharmaceutical companies reserve the right to play in gene-therapy applications by buying small biotech firms with relevant expertise. 3. Build a portfolio of strategic moves. Use one or more of these moves depending on your strategic posture: Big betsmajor commitments (capital investments, mergers or acquisitions) that will generate large payoffs in some scenarios and large losses in others. Optionsmodest initial investments (pilot trials, limited joint ventures, technology licensing) that enable you to ramp up or scale back your investment later as the market evolves. No-regrets movesactions that pay off no matter what happens, such as cost-cutting initiatives and competitor intelligence. Chemical companies often use options to reserve the right to play when emerging technologies performance is uncertain. Rather than retrofitting old plants around an unproven new technology, they purchase options to license the technology within a specified time frame or retrofit a few facilities with the emerging technology. These small, up-front commitments position them to ramp up or discontinue development of the technology as its performance becomes clearer. What makes for a good strategy in highly uncertain business environments Some executives seek to shape the future with high-stakes bets. Eastman Kodak Company, for example, is spending 500 million per year to develop an array of digital photography products that it hopes will fundamentally change the way people create, store, and view pictures. Meanwhile, Hewlett-Packard Company is investing 50 million per year to pursue a rival vision centered around home-based photo printers. The business press loves to hype such industry-shaping strategies because of their potential to create enormous wealth, but the sober reality is that most companies lack the industry position, assets, or appetite for risk necessary to make such strategies work. More risk-averse executives hedge their bets by making a number of smaller investments. In pursuit of growth opportunities in emerging markets, for example, many consumer-product companies are forging limited operational or distribution alliances. But its often difficult to determine if such limited investments truly reserve the right to play in these countries or just reserve the right to lose. Alternatively, some executives favor investments in flexibility that allow their companies to adapt quickly as markets evolve. But the costs of establishing such flexibility can be high. Moreover, taking a wait-and-see strategypostponing large investments until the future becomes clearcan create a window of opportunity for competitors. How should executives facing great uncertainty decide whether to bet big, hedge, or wait and see Chances are, traditional strategic-planning processes wont help much. The standard practice is to lay out a vision of future events precise enough to be captured in a discounted-cash-flow analysis. Of course, managers can discuss alternative scenarios and test how sensitive their forecasts are to changes in key variables, but the goal of such analysis is often to find the most likely outcome and create a strategy based on it. That approach serves companies well in relatively stable business environments. But when there is greater uncertainty about the future, it is at best marginally helpful and at worst downright dangerous. Under uncertainty, traditional approaches to strategic planning can be downright dangerous. One danger is that this traditional approach leads executives to view uncertainty in a binary wayto assume that the world is either certain, and therefore open to precise predictions about the future, or uncertain, and therefore completely unpredictable. Planning or capital-budgeting processes that require point forecasts force managers to bury underlying uncertainties in their cash flows. Such systems clearly push managers to underestimate uncertainty in order to make a compelling case for their strategy. Underestimating uncertainty can lead to strategies that neither defend against the threats nor take advantage of the opportunities that higher levels of uncertainty may provide. In one of the most colossal underestimations in business history, Kenneth H. Olsen, then president of Digital Equipment Corporation, announced in 1977 that there is no reason for any individual to have a computer in their home. The explosion in the personal computer market was not inevitable in 1977, but it was certainly within the range of possibilities that industry experts were discussing at the time. At the other extreme, assuming that the world is entirely unpredictable can lead managers to abandon the analytical rigor of their traditional planning processes altogether and base their strategic decisions primarily on gut instinct. This just do it approach to strategy can cause executives to place misinformed bets on emerging products or markets that result in record write-offs. Those who took the plunge and invested in home banking in the early 1980s immediately come to mind. Risk-averse managers who think they are in very uncertain environments dont trust their gut instincts and suffer from decision paralysis. They avoid making critical strategic decisions about the products, markets, and technologies they should develop. They focus instead on reengineering, quality management, or internal cost-reduction programs. Although valuable, those programs are not substitutes for strategy. Making systematically sound strategic decisions under uncertainty requires a different approachone that avoids this dangerous binary view. It is rare that managers know absolutely nothing of strategic importance, even in the most uncertain environments. In fact, they usually can identify a range of potential outcomes or even a discrete set of scenarios. This simple insight is extremely powerful because determining which strategy is best, and what process should be used to develop it, depend vitally on the level of uncertainty a company faces. What follows, then, is a framework for determining the level of uncertainty surrounding strategic decisions and for tailoring strategy to that uncertainty. No approach can make the challenges of uncertainty go away, but this one offers practical guidance that will lead to more informed and confident strategic decisions. Four Levels of Uncertainty Even the most uncertain business environments contain a lot of strategically relevant information. First, it is often possible to identify clear trends, such as market demographics, that can help define potential demand for future products or services. Second, there is usually a host of factors that are currently unknown but that are in fact knowable that could be known if the right analysis were done. Performance attributes for current technologies, elasticities of demand for certain stable categories of products, and competitors capacity-expansion plans are variables that are often unknown, but not entirely unknowable. The uncertainty that remains after the best possible analysis has been done is what we call residual uncertainty for example, the outcome of an ongoing regulatory debate or the performance attrib-utes of a technology still in development. But often, quite a bit can be known about even those residual uncertainties. In practice, we have found that the residual uncertainty facing most strategic-decision makers falls into one of four broad levels: Level 1: A Clear-Enough Future. At level 1, managers can develop a single forecast of the future that is precise enough for strategy development. Although it will be inexact to the degree that all business environments are inherently uncertain, the forecast will be sufficiently narrow to point to a single strategic direction. In other words, at level 1, the residual uncertainty is irrelevant to making strategic decisions. Consider a major airline trying to develop a strategic response to the entry of a low-cost, no-frills competitor into one of its hub airports. Should it respond with a low-cost service of its own Should it cede the low-cost niche segments to the new entrant Or should it compete aggressively on price and service in an attempt to drive the entrant out of the market To make that strategic decision, the airlines executives need market research on the size of different customer segments and the likely response of each segment to different combinations of pricing and service. They also need to know how much it costs the competitor to serve, and how much capacity the competitor has for, every route in question. Finally, the executives need to know the new entrants competitive objectives to anticipate how it would respond to any strategic moves their airline might make. In todays U. S. airline industry, such information is either known already or is possible to know. It might not be easy to obtainit might require new market research, for examplebut it is inherently knowable. And once that information is known, residual uncertainty would be limited, and the incumbent airline would be able to build a confident business case around its strategy. Level 2: Alternate Futures. At level 2, the future can be described as one of a few alternate outcomes, or discrete scenarios. Analysis cannot identify which outcome will occur, although it may help establish probabilities. Most important, some, if not all, elements of the strategy would change if the outcome were predictable. Many businesses facing major regulatory or legislative change confront level 2 uncertainty. Consider U. S. long-distance telephone providers in late 1995, as they began developing strategies for entering local telephone markets. By late 1995, legislation that would fundamentally deregulate the industry was pending in Congress, and the broad form that new regulations would take was fairly clear to most industry observers. But whether or not the legislation was going to pass and how quickly it would be implemented in the event it did pass were uncertain. No amount of analysis would allow the long-distance carriers to predict those outcomes, and the correct course of actionfor example, the timing of investments in network infrastructuredepended on which outcome occurred. In another common level 2 situation, the value of a strategy depends mainly on competitors strategies, and those cannot yet be observed or predicted. For example, in oligopoly markets, such as those for pulp and paper, chemicals, and basic raw materials, the primary uncertainty is often competitors plans for expanding capacity: Will they build new plants or not Economies of scale often dictate that any plant built would be quite large and would be likely to have a significant impact on industry prices and profitability. Therefore, any one companys decision to build a plant is often contingent on competitors decisions. This is a classic level 2 situation: The possible outcomes are discrete and clear. It is difficult to predict which one will occur. And the best strategy depends on which one does occur. How to Use the Four Levels of Uncertainty Level 3: A Range of Futures. At level 3, a range of potential futures can be identified. That range is defined by a limited number of key variables, but the actual outcome may lie anywhere along a continuum bounded by that range. There are no natural discrete scenarios. As in level 2, some, and possibly all, elements of the strategy would change if the outcome were predictable. Companies in emerging industries or entering new geographic markets often face level 3 uncertainty. Consider a European consumer-goods company deciding whether to introduce its products to the Indian market. The best possible market research might identify only a broad range of potential customer-penetration ratessay, from 10 to 30and there would be no obvious scenarios within that range. Such a broad range of estimates would be common when introducing completely new products and services to a market, and therefore determining the level of latent demand is very difficult. The company entering India would be likely to follow a very different and more aggressive entry strategy if it knew for certain that its customer penetration rates would be closer to 30 than to 10. Analogous problems exist for companies in fields driven by technological innovation, such as the semiconductor industry. When deciding whether to invest in a new technology, producers can often estimate only a broad range of potential cost and performance attributes for the technology, and the overall profitability of the investment depends on those attributes. Level 4: True Ambiguity. At level 4, multiple dimensions of uncertainty interact to create an environment that is virtually impossible to predict. Unlike in level 3 situations, the range of potential outcomes cannot be identified, let alone scenarios within that range. It might not even be possible to identify, much less predict, all the relevant variables that will define the future. Level 4 situations are quite rare, and they tend to migrate toward one of the other levels over time. Nevertheless, they do exist. Consider a telecommunications company deciding where and how to compete in the emerging consumer-multimedia market. It is confronting multiple uncertainties concerning technology, demand, and relationships between hardware and content providers, all of which may interact in ways so unpredictable that no plausible range of scenarios can be identified. Companies considering making major entry investments in post-Communist Russia in 1992 faced level 4 uncertainty. They could not outline the potential laws or regulations that would govern property rights and transactions. That central uncertainty was compounded by additional uncertainty over the viability of supply chains and the demand for previously unavailable consumer goods and services. And shocks such as a political assassination or a currency default could have spun the whole system toward completely unforeseen outcomes. Those examples illustrate how difficult strategic decisions can be at level 4, but they also underscore their transitory nature. Greater political and regulatory stability has turned decisions about whether to enter Russian markets into level 3 problems for the majority of industries today. Similarly, uncertainty about strategic decisions in the consumer multimedia market will migrate to level 3 or to level 2 as the industry begins to take shape over the next several years. Tailoring Strategic Analysis to the Four Levels of Uncertainty Our experience suggests that at least half of all strategy problems fall into levels 2 or 3, while most of the rest are level 1 problems. But executives who think about uncertainty in a binary way tend to treat all strategy problems as if they fell into either level 1 or level 4. And when those executives base their strategies on rigorous analysis, they are most likely to apply the same set of analytic tools regardless of the level of residual uncertainty they face. For example, they might attempt to use standard, quantitative market-research techniques to forecast demand for data traffic over wireless communications networks as far out as ten years from now. But, in fact, a different kind of analysis should be done to identify and evaluate strategy options at each level of uncertainty. All strategy making begins with some form of situation analysisthat is, a picture of what the world will look like today and what is likely to happen in the future. Identifying the levels of uncertainty thus helps define the best such an analysis can do to describe each possible future an industry faces. To help generate level 1s usefully precise prediction of the future, managers can use the standard strategy tool kitmarket research, analyses of competitors costs and capacity, value chain analysis, Michael Porters five-forces framework, and so on. A discounted-cash-flow model that incorporates those predictions can then be used to determine the value of various alternative strategies. Its not surprising that most managers feel extremely comfortable in level 1 situationsthese are the tools and frameworks taught in every leading business program in the United States. Needed: A More Comprehensive Strategy Tool Kit In order to perform the kinds of analyses appropriate to high levels of uncertainty, many companies will need to supplement their standard strategy tool kit. Scenario-planning techniques are fundamental to determining strategy under conditions of uncertainty. Game theory will help managers understand uncertainties based on competitors conduct. Systems dynamics and agent-based simulation models can help in understanding the complex interactions in the market. Real-options valuation models can help in correctly valuing investments in learning and flexibility. The following sources will help managers get started: Scenario Planning. Kees van der Heijden, Scenarios: The Art of Strategic Conversation (New York: John Wiley amp Sons, 1996) Paul J. H. Schoemaker, Scenario Planning: A New Tool for Strategic Thinking, Sloan Management Review, Winter 1995. Game Theory. Avinash K. Dixit and Barry J. Nalebuff, Thinking Strategically: The Competitive Edge in Business, Politics, and Everyday Life (New York: W. W. Norton, 1991) Adam M. Brandenburger and Barry J. Nalebuff, The Right Game: Use Game Theory to Shape Strategy, HBR July-August 1995. System Dynamics. Peter N. Senge, Fifth Discipline: The Art and Practice of the Learning Organization (New York: Doubleday, 1990) Arie de Geus, Planning as Learning, HBR March-April 1988. Agent-Based Models. John L. Casti, Would-Be Worlds: How Simulation Is Changing the Frontiers of Science (New York: John Wiley amp Sons, 1997). Real Options. Avinash K. Dixit and Robert S. Pindyck, The Options Approach to Capital Investment, HBR May-June 1995 Timothy A. Luehrman, Whats It Worth HBR May-June 1997. Level 2 situations are a bit more complex. First, managers must develop a set of discrete scenarios based on their understanding of how the key resid-ual uncertainties might play outfor example, whether deregulation occurs or not, a competitor builds a new plant or not. Each scenario may require a different valuation modelgeneral industry structure and conduct will often be fundamentally different depending on which scenario occurs, so alternative valuations cant be handled by performing sensitivity analyses around a single baseline model. Getting information that helps establish the relative probabilities of the alternative outcomes should be a high priority. After establishing an appropriate valuation model for each possible outcome and determining how probable each is likely to be, a classic decision-analysis framework can be used to evaluate the risks and returns inherent in alternative strategies. This process will identify the likely winners and losers in alternative scenarios, and perhaps more important, it will help quantify whats at stake for companies that follow status quo strategies. Such an analysis is often the key to making the case for strategic change. In level 2 situations, it is important not only to identify the different possible future outcomes but also to think through the likely paths the industry might take to reach those alternative futures. Will change occur in major steps at some particular point in time, following, for example, a regulatory ruling or a competitors decision to enter the market Or will change occur in a more evolutionary fashion, as often happens after a resolution of competing technology standards This is vital information because it determines which market signals or trigger variables should be monitored closely. As events unfold and the relative probabilities of alternative scenarios change, it is likely that ones strategy will also need to be adapted to these changes. At one level, the analysis in level 3 is very similar to that in level 2. A set of scenarios needs to be identified that describes alternative future outcomes, and analysis should focus on the trigger events signaling that the market is moving toward one or another scenario. Developing a meaningful set of scenarios, however, is less straightforward in level 3. Scenarios that describe the extreme points in the range of possible outcomes are often relatively easy to develop, but these rarely provide much concrete guidance for current strategic decisions. Since there are no other natural discrete scenarios in level 3, deciding which possible outcomes should be fully developed into alternative scenarios is a real art. But there are a few general rules. First, develop only a limited number of alternative scenariosthe complexity of juggling more than four or five tends to hinder decision making. Second, avoid developing redundant scenarios that have no unique implications for strategic decision making make sure each scenario offers a distinct picture of the industrys structure, conduct, and performance. Third, develop a set of scenarios that collectively account for the probable range of future outcomes and not necessarily the entire possible range. Because it is impossible in level 3 to define a complete list of scenarios and related probabilities, it is impossible to calculate the expected value of different strategies. However, establishing the range of scenarios should allow managers to determine how robust their strategy is, identify likely winners and losers, and determine roughly the risk of following status quo strategies. Situation analysis at level 4 is even more qualitative. Still, it is critical to avoid the urge to throw ones hands up and act purely on gut instinct. Instead, managers need to catalog systematically what they know and what is possible to know. Even if it is impossible to develop a meaningful set of probable, or even possible, outcomes in level 4 situations, managers can gain valuable strategic perspective. Usually, they can identify at least a subset of the variables that will determine how the market will evolve over timefor example, customer penetration rates or technology performance attributes. And they can identify favorable and unfavorable indicators of these variables that will let them track the markets evolution over time and adapt their strategy as new information becomes available. At level 4, it is critical to avoid the urge to throw up your hands and act purely on gut instinct. Managers can also identify patterns indicating possible ways the market may evolve by studying how analogous markets developed in other level 4 situations, determining the key attributes of the winners and losers in those situations and identifying the strategies they employed. Finally, although it will be impossible to quantify the risks and returns of different strategies, managers should be able to identify what information they would have to believe about the future to justify the investments they are considering. Early market indicators and analogies from similar markets will help sort out whether such beliefs are realistic or not. Uncertainty demands a more flexible approach to situation analysis. The old one-size-fits-all approach is simply inadequate. Over time, companies in most industries will face strategy problems that have varying levels of residual uncertainty, and it is vitally important that the strategic analysis be tailored to the level of uncertainty. The old one-size-iumlnotts-all analytic approach to evaluating strategy options is simply inadequate. Postures and Moves Before we can talk about the dynamics of formulating strategy at each level of uncertainty, we need to introduce a basic vocabulary for talking about strategy. First, there are three strategic postures a company can choose to take vis-agrave-vis uncertainty: shaping, adapting, or reserving the right to play. Second, there are three types of moves in the portfolio of actions that can be used to implement that strategy: big bets, options, and no-regrets moves. Strategic Posture. Any good strategy requires a choice about strategic posture. Fundamentally, posture defines the intent of a strategy relative to the current and future state of an industry. Shapers aim to drive their industries toward a new structure of their own devising. Their strategies are about creating new opportunities in a marketeither by shaking up relatively stable level 1 industries or by trying to control the direction of the market in industries with higher levels of uncertainty. Kodak, for example, through its investment in digital photography, is pursuing a shaping strategy in an effort to maintain its leadership position, as a new technology supersedes the one currently generating most of its earnings. Although its product technology is new, Kodaks strategy is still based on a traditional model in which the company provides digital cameras and film while photo-processing stores provide many of the photo-printing and storage functions for the consumer. Hewlett-Packard also seeks to be a shaper in this market, but it is pursuing a radically different model in which high-quality, low-cost photo printers shift photo processing from stores to the home. The Three Strategic Postures In contrast, adapters take the current industry structure and its future evolution as givens, and they react to the opportunities the market offers. In environments with little uncertainty, adapters choose a strategic positioningthat is, where and how to competein the current industry. At higher levels of uncertainty, their strategies are predicated on the ability to recognize and respond quickly to market developments. In the highly volatile telecommunications-service industry, for example, service resellers are adapters. They buy and resell the latest products and services offered by the major telecom providers, relying on pricing and effective execution rather than on product innovation as their source of competitive advantage. The third strategic posture, reserving the right to play, is a special form of adapting. This posture is relevant only in levels 2 through 4 it involves making incremental investments today that put a company in a privileged position, through either superior information, cost structures, or relationships between customers and suppliers. That allows the company to wait until the environment becomes less uncertain before formulating a strategy. Many pharmaceutical companies are reserving the right to play in the market for gene therapy applications by acquiring or allying with small biotech firms that have relevant expertise. Providing privileged access to the latest industry developments, these are low-cost investments compared with building a proprietary, internal gene-therapy RampD program. A Portfolio of Actions. A posture is not a complete strategy. It clarifies strategic intent but not the actions required to fulfill that intent. Three types of moves are especially relevant to implementing strategy under conditions of uncertainty: big bets, options, and no-regrets moves. Big bets are large commitments, such as major capital investments or acquisitions, that will result in large payoffs in some scenarios and large losses in others. Not surprisingly, shaping strategies usually involve big bets, whereas adapting and reserving the right to play do not. Options are designed to secure the big payoffs of the best-case scenarios while minimizing losses in the worst-case scenarios. This asymmetric payoff structure makes them resemble financial options. Most options involve making modest initial investments that will allow companies to ramp up or scale back the investment later as the market evolves. Classic examples include conducting pilot trials before the full-scale introduction of a new product, entering into limited joint ventures for distribution to minimize the risk of breaking into new markets, and licensing an alternative technology in case it proves to be superior to a current technology. Those reserving the right to play rely heavily on options, but shapers use them as well, either to shape an emerging but uncertain market as an early mover or to hedge their big bets. Finally, no-regrets moves are just thatmoves that will pay off no matter what happens. Managers often focus on obvious no-regrets moves like initiatives aimed at reducing costs, gather-ing competitive intelligence, or building skills. However, even in highly uncertain environments, strategic decisions like investing in capacity and entering certain markets can be no-regrets moves. Whether or not they put a name to them, most managers understand intuitively that no-regrets moves are an essential element of any strategy. The choice of a strategic posture and an accompanying portfolio of actions sounds straightforward. But in practice, these decisions are highly dependent on the level of uncertainty facing a given business. Thus the four-level framework can help clarify the practical implications implicit in any choice of strategic posture and actions. The discussion that follows will demonstrate the different stra-tegic challenges that each level of uncertainty poses and how the portfolio of actions may be applied. Whats in a Portfolio of Actions Strategy in Level 1s Clear-Enough Future. In predictable business environments, most companies are adapters. Analysis is designed to predict an industrys future landscape, and strategy involves making positioning choices about where and how to compete. When the underlying analysis is sound, such strategies are by definition made up of a series of no-regrets moves. Adapter strategies in level 1 situations are not necessarily incremental or boring. For example, Southwest Airlines Companys no-frills, point-to-point service is a highly innovative, value-creating adapter strategy, as was Gateway 2000s low-cost assembly and direct-mail distribution strategy when it entered the personal computer market in the late 1980s. In both cases, managers were able to identify unexploited opportunities in relatively low-uncertainty environments within the existing market structure. The best level 1 adapters create value through innovations in their products or services or through improvements in their business systems without otherwise fundamentally changing the industry. It is also possible to be a shaper in level 1 situations, but that is risky and rare, since level 1 shapers increase the amount of residual uncertainty in an otherwise predictable marketfor themselves and their competitorsin an attempt to fundamentally alter long-standing industry structures and conduct. Consider Federal Express Corporations overnight-delivery strategy. When it entered the mail-and-package delivery industry, a stable level 1 situation, FedExs strategy in effect created level 3 uncertainty for itself. That is, even though CEO Frederick W. Smith commissioned detailed consulting reports that confirmed the feasibility of his business concept, only a broad range of potential demand for overnight services could be identified at the time. For the industry incumbents like United Parcel Service, FedEx created level 2 uncertainty. FedExs move raised two questions for UPS: Will the overnight-delivery strategy succeed or not and Will UPS have to offer a similar service to remain a viable competitor in the market Over time, the industry returned to level 1 stability, but with a fundamentally new structure. FedExs bet paid off, forcing the rest of the industry to adapt to the new demand for overnight services. What portfolio of actions did it take to realize that strategy Like most shaper strategies, even in level 1 situations, this one required some big bets. That said, it often makes sense to build options into a shaper strategy to hedge against bad bets. Smith might have hedged his bets by leasing existing cargo airplanes instead of purchasing and retrofitting his original fleet of Falcon minifreighters, or he could have outsourced ground pickup and delivery services. Such moves would have limited the amount of capital he would have needed to sink into his new strategy and facilitated a graceful exit had his concept failed. However, that kind of insurance doesnt always come cheap. In FedExs case, had Smith leased standard-size cargo planes, he would have come under the restrictive regulations of the Civil Aeronautics Board. And outsourcing local pickups and deliveries would have diluted FedExs unique door-to-door value to customers. Thus Smith stuck mainly to big bets in implementing his strategy, which drove him to the brink of bankruptcy in his first two years of operation but ultimately reshaped an entire industry. Strategy in Level 2s Alternate Futures. If shapers in level 1 try to raise uncertainty, in levels 2 through 4 they try to lower uncertainty and create order out of chaos. In level 2, a shaping strategy is designed to increase the probability that a favored industry scenario will occur. A shaper in a capital-intensive industry like pulp and paper, for example, wants to prevent competitors from creating excess capacity that would destroy the industrys profitability. Consequently, shapers in such cases might commit their companies to building new capacity far in advance of an upturn in demand to preempt the competition, or they might consolidate the industry through mergers and acquisitions. Consider the Microsoft Network (MSN). A few years ago, one could identify a discrete set of possible ways in which transactions would be conducted between networked computers. Either proprietary networks such as MSN would become the standard, or open networks like the Internet would prevail. Uncertainty in this situation was thus at level 2, even though other related strategy issuessuch as determining the level of consumer demand for networked applicationswere level 3 problems. Microsoft could reasonably expect to shape the way markets for electronic commerce evolved if it created the proprietary MSN network. It would, in effect, be building a commerce hub that would link both suppliers and consumers through the MSN gateway. The strategy was a big bet: the development costs were significant and, more important, involved an enormously high level of industry exposure and attention. In effect, for Microsoft, it constituted a big credibility bet. Microsofts activities in other areassuch as including one-button access to MSN from Windows95were designed to increase the probability that this shaping bet would pay off. But even the best shapers must be prepared to adapt. In the battle between proprietary and open networks, certain trigger variablesgrowth in the number of Internet and MSN subscribers, for example, or the activity profiles of early MSN subscriberscould provide valuable insight into how the market was evolving. When it became clear that open networks would prevail, Microsoft refocused the MSN concept around the Internet. Microsofts shift illustrates that choices of strategic posture are not carved in stone, and it underscores the value of maintaining strategic flexibility under uncertainty. Shaping strategies can fail, so the best companies supplement their shaping bets with options that allow them to change course quickly if necessary. Microsoft was able to do just that because it remained flexible by being willing to cut its losses, by building a cadre of engineers who had a wide range of general-programming and product-development skills, and by closely monitoring key trigger variables. In uncertain environments, it is a mistake to let strategies run on autopilot, remaining content to update them only through standard year-end strategy reviews. Shaping strategies can fail, so the best companies supplement their shaping bets with options that let them change course quickly. Because trigger variables are often relatively simple to monitor in level 2, it can be easy to adapt or reserve the right to play. For instance, companies that generate electricityand others whose business depends on energy-intensive production processesoften face level 2 uncertainty in determining the relative cost of different fuel alternatives. Discrete scenarios can often be identifiedfor example, either natural gas or oil will be the low-cost fuel. Many companies thus choose an adapter strategy when building new plants: they construct flexible manufacturing processes that can switch easily between different fuels. Chemical companies often choose to reserve the right to play when facing level 2 uncertainty in predicting the performance of a new technology. If the technology performs well, companies will have to employ it to remain competitive in the market. But if it does not fulfill its promise, incumbents can compete effectively with existing technologies. Most companies are reluctant to bet several hundred million dollars on building new capacity and retrofitting old plants around a new technology until it is proven. But if they dont make at least incremental investments in the short run, they risk falling too far behind competitors should the technology succeed. Thus many will purchase options to license the new technology within a specified time frame or begin retrofitting a proportion of existing capacity around the new technology. In either case, small, up-front commitments give the companies privileged positions, but not obligations, to ramp up or discontinue development of the new technology as its performance attributes become clearer over time. Strategy in Level 3s Range of Futures. Shaping takes a different form in level 3. If at level 2, shap-ers are trying to make a discrete outcome occur, at level 3, they are trying to move the market in a general direction because they can identify only a range of possible outcomes. Consider the battle over standards for electronic cash transactions, currently a level 3 problem since one can define a range of potential products and services that fall between purely paper-based and purely electronic cash transactions, but it is unclear today whether there are any natural discrete scenarios within that range. Mondex International, a consortium of financial services providers and technol-ogy companies, is attempting to shape the future by establishing what it hopes will become universal electronic-cash standards. Its shaping posture is backed by big-bet investments in product development, infrastructure, and pilot experiments to speed customer acceptance. In contrast, regional banks are mainly choosing adapter strategies. An adapter posture at uncertainty levels 3 or 4 is often achieved primarily through investments in organizational capabilities designed to keep options open. Because they must make and implement strategy choices in real time, adapters need quick access to the best market information and the most flexible organizational structures. Many regional banks, for example, have put in place steering committees focused on electronic payments, RampD projects, and competitive-intelligence systems so that they can constantly monitor developments in electronic payment technology and markets. In addition, many regional banks are making small investments in industry consortia as another way to monitor events. This adapter approach makes sense for most regional banksthey dont have the deep pockets and skills necessary to set standards for the electronic payment market, yet it is essential that they be able to offer the latest electronic services to their customers as such services become available. Reserving the right to play is a common posture in level 3. Consider a telecommunications company trying to decide whether to make a 1 billion investment in broadband cable networks in the early 1990s. The decision hinged on level 3 uncertainties such as demand for interactive TV service. No amount of solid market research could precisely forecast consumer demand for services that didnt even exist yet. However, making incremental investments in broadband-network trials could provide useful information, and it would put the company in a privileged position to expand the business in the future should that prove attractive. By restructuring the broadband-investment decision from a big bet to a series of options, the company reserved the right to play in a potentially lucrative market without having to bet the farm or risk being preempted by a competitor. How a Regional Bank Confronts the Uncertainties in Electronic Commerce Strategy in Level 4s True Ambiguity. Paradoxically, even though level 4 situations contain the greatest uncertainty, they may offer higher returns and involve lower risks for companies seeking to shape the market than situations in either level 2 or 3. Recall that level 4 situations are transitional by nature, often occurring after a major technologi-cal, macroeconomic, or legislative shock. Since no player necessarily knows the best strategy in these environments, the shapers role is to provide a vision of an industry structure and standards that will coordinate the strategies of other players and drive the market toward a more stable and favorable outcome. Mahathir bin Mohamad, Malaysias prime minister, is trying to shape the future of the multimedia industry in the Asian Pacific Rim. This is truly a level 4 strategy problem at this point. Potential products are undefined, as are the players, the level of customer demand, and the technology standards, among other factors. The government is trying to create order out of this chaos by investing at least 15 billion to create a so-called Multimedia Super Corridor (MSC) in Malaysia. The MSC is a 750-square-kilometer zone south of Kuala Lumpur that will include state-of-the-art smart buildings for software companies, regional headquarters for multinational corporations, a Multimedia University, a paperless government center called Putrajaya, and a new city called Cyberjaya. By leveraging incentives like a ten-year exemption from the tax on profits, the MSC has received commitments from more than 40 Malaysian and foreign companies so far, including such powerhouses as Intel, Microsoft, Nippon Telegraph and Telephone, Oracle, and Sun Microsystems. Mahathirs shaping strategy is predicated on the notion that the MSC will create a web of relationships between content and hardware providers that will result in clear industry standards and a set of complementary multimedia products and services. Intels Malaysia managing director, David B. Marsing, recognized Mahathirs shaping aspirations when he noted, If youre an evolutionist, its strange. Theyre the Malaysian government trying to intervene instead of letting it evolve. Shapers need not make enormous bets as the Malaysian government is doing to be successful in level 3 or 4 situations, however. All that is required is the credibility to coordinate the strategies of different players around the preferred outcome. Netscape Communications Corporation, for example, didnt rely on deep pockets to shape Internet browser standards. Instead, it leveraged the credibility of its leadership team in the industry so that other industry players thought, If these guys think this is the way to go, they must be right. Netscape relied on its credibility, rather than deep pockets, to shape Internet browser standards. Reserving the right to play is common, but potentially dangerous, in level 4 situations. Oil companies believed they were reserving the right to compete in China by buying options to establish various beachheads there some 20 years ago. However, in such level 4 situations, it is extremely difficult to determine whether incremental investments are truly reserving the right to play or simply the right to lose. A few general rules apply. First, look for a high degree of leverage. If the choice of beachhead in China comes down to maintaining a small, but expensive, local operation or developing a limited joint venture with a local distributor, all else being equal, go for the low-cost option. Higher-cost options must be justified with explicit arguments for why they would put the company in a better position to ramp up over time. Second, dont get locked into one position through neglect. Options should be rigorously reevaluated whenever important uncertainties are clarifiedat least every six months. Remember, level 4 situations are transitional, and most will quickly move toward levels 3 and 2. The difficulty of managing options in level 4 situations often drives players toward adapter postures. As in level 3, an adapter posture in level 4 is frequently implemented by making investments in organizational capabilities. Most potential players in the multimedia industry are adopting that posture today but will soon be making bigger bets as the industry moves into level 3 and 2 uncertainty over time. A New Approach to Uncertainty At the heart of the traditional approach to strategy lies the assumption that by applying a set of powerful analytic tools, executives can predict the future of any business accurately enough to allow them to choose a clear strategic direction. In relatively stable businesses, that approach continues to work well. But it tends to break down when the environment is so uncertain that no amount of good analysis will allow them to predict the future. Levels of uncertainty regularly confronting managers today are so high that they need a new way to think about strategy. The approach weve outlined will help executives avoid dangerous binary views of uncertainty. It offers a discipline for thinking rigorously and systematically about uncertainty. On one plane, it is a guide to judging which analytic tools can help in making decisions at various levels of uncertainty and which cannot. On a broader plane, our framework is a way to tackle the most challenging decisions that executives have to make, offering a more complete and sophisticated understanding of the uncertainty they face and its implications for strategy. This article is based on research sponsored by McKinseys ongoing Strategy Theory Initiative (STI). The authors would like to thank their STI colleagues for their significant contributions to this article. A version of this article appeared in the NovemberDecember 1997 issue of Harvard Business Review . Hugh Courtney is the dean and a professor of international business and strategy at Northeastern University8217s D8217Amore-McKim School of Business, and a former consultant at McKinsey 38 Company. Jane Kirkland is a principal with McKinsey in Pittsburgh, Pennsylvania. Patrick Viguerie is a director in McKinsey8217s Atlanta office and leads the firm8217s Strategy practice in the Americas.